Les évenements indésirables

05.01.2018

Le Décret  n° 2016-1813 du 21 décembre 2016 (entré en vigueur le 1er janvier 2017) impose aux Etablissements Sociaux et Médico-Sociaux (ESMS) d’informer sans délai les autorités administratives compétentes (agence régionale de santé, conseil départemental), en cas :

- de dysfonctionnement grave dans leur gestion ou leur organisation, susceptible d’affecter la prise en charge des usagers, leur accompagnement ou le respect de leurs droits ;

- d’événement, quel qu’il soit, ayant pour effet de menacer ou de compromettre la santé, la sécurité ou le bien-être physique ou moral des personnes prises en charge ou accompagnées.

 

Dans un article des Actualités Sociales Hebdomadaires (10 nov. 2017 – n° 3033), Mme LACOSTE-MANS, Directrice de l’EHPAD La Bastide, explique que le personnel de son établissement a rapidement adhéré à la procédure du signalement des EI. « Le souci de l’établissement est d’améliorer la visibilité des événements indésirables afin d’entretenir la conscience des risques liés à notre activité d’hébergement ou de soin et d’apporter les mesures correctives lorsqu’elles s’avèrent nécessaires. Des fiches d’événements indésirables ont été mises en place, dès 2013, au moment de l’ouverture de l’établissement. Ce document permet d’identifier, d’analyser et de traiter les risques liés à l’activité de l’établissement et ainsi d’évaluer les risques et d’anticiper les événements indésirables. Notre établissement est équipé d’un logiciel pour déclarer, analyser et suivre ces événements. La gestion informatisée favorise le développement d’une culture de suivi des protocoles ».

 

L’EHPAD La Bastide a également mis en place une cellule « qualité des risques », qui reprend chaque trimestre les événements indésirables, analyse leur gravité et leur fréquence et les plans d’actions correctives. « Les retours d’information à la suite des signalements doivent être gérés efficacement car ils représentent une des sources principales d’amélioration des pratiques pour les professionnels », ajoute Mme LACOSTE-MANS. Ces retours permettent de passer de la culture de la faute à celle de l’apprentissage par l’erreur.

 

Toutefois, instaurer une culture du signalement des EI dans un ESMS nécessite un apprentissage à long terme.

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